Margens do melanoma cutâneo: qual a abordagem correta?

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Margens do melanoma cutâneo: qual a abordagem correta?

A incidência do melanoma cutâneo está aumentando em todo o mundo. E essa tendência de crescimento se deve, principalmente, ao aumento do diagnóstico de lesões finas (<1 mm). Para o tratamento do melanoma, a escolha ainda é pela cirurgia, e já falamos aqui no blog como identificar quando este tipo de tratamento é indicado.

O diagnóstico precoce e o manejo cirúrgico inicial adequado são determinantes para o sucesso do tratamento desse tumor agressivo. A biópsia da lesão primária é fundamental para o planejamento do tratamento local bem como da abordagem da cadeia linfonodal através da biópsia do linfonodo sentinela (BLS), que também já foi assunto aqui no blog. Esse planejamento é guiado, principalmente, pela espessura da lesão (Breslow), pela presença de ulceração e pelo índice mitótico.

Tratamento cirúrgico do melanoma cutâneo

O tratamento cirúrgico correto da lesão primária é fundamental para o sucesso na cura do melanoma cutâneo, e esse tipo de tratamento evoluiu consideravelmente nas últimas décadas. Vários estudos foram realizados para se determinar qual seria a melhor margem cirúrgica.

No passado, antes da década de 70, as margens recomendadas variavam entre 3 cm e 5cm. Certamente, essas margens ocasionavam um defeito grande no local da cirurgia e, frequentemente, necessitavam de reconstrução com enxerto ou retalhos locais. Baseado em um estudo de caso de Handley, e em estudos patológicos que evidenciaram a presença de melanócito com atipías na periferia do melanoma, a margem de 5cm ficou estabelecida como a mais segura.

Já no início da década de 70, estudos comparando margens maiores com margens menores evidenciaram desfechos semelhantes entre os grupos em relação à sobrevida global, sobrevida livre de doença e taxa de recidiva local.

Atualmente, as margens recomendadas (cm) estão descritas abaixo, de acordo com a espessura do melanoma (mm):

Melanoma “in situ”: Margem recomendada: 0,5 – 1,0 cm

Breslow < 1 mm: Margem recomendada: 1,0 cm

Breslow – 1,01-2,00 mm: Margem recomendada: 1,0 a 2,0 cm

Breslow – > 2,00 mm: Margem recomendada: 2,0 cm

NCCN, versão 2.2016

Objetivo da ressecção local alargada do melanoma cutâneo

A ressecção local alargada do melanoma cutâneo tem como objetivo a ressecção de toda a lesão, juntamente com qualquer célula de melanoma que esteja presente no tecido adjacente à lesão primária. Essa margem é determinada pela espessura de Breslow, levando em consideração a questão estética e a funcionalidade.

Como exemplo, no caso de um melanoma cutâneo “in situ” da pálpebra inferior, precisaríamos retirar o olho para alcançarmos a margem oncológica? A resposta é não. O planejamento da incisão depende da decisão da margem oncológica, da área da lesão e da característica do tecido no local da cirurgia.

Geralmente, optamos por realizar uma incisão elíptica longitudinal nos membros para obtermos um melhor fechamento, maximizar a ressecção de linfáticos com risco de êmbolos neoplásicos e diminuir o risco subsequente de linfedema.

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