Exames de estadiamento mais indicados para pacientes com melanoma

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Exames de estadiamento mais indicados para pacientes com melanoma

A incidência do melanoma cutâneo está aumentando em todo o mundo. Felizmente, esse aumento não está associado ao crescimento da mortalidade, que se mantém estável. Isso se deve, principalmente, ao diagnóstico precoce de lesões que, quando tratadas no estágio inicial, apresentam bom prognóstico.

Após o diagnóstico do melanoma, o próximo passo é o estadiamento. Nesse momento, iremos determinar a extensão da lesão e, consequentemente, a sua gravidade. Não podemos planejar o tratamento sem antes conhecer o seu estágio. Para isso, dispomos de alguns exames e suas indicações que ainda são motivos de controvérsias.

Quais exames o paciente com melanoma deve fazer?

Como sabemos, o melanoma é uma doença que pode se disseminar tanto pela via linfática como pela via hematogênica. Pela via linfática, o melanoma pode atingir e se desenvolver nos linfonodos. Já pela via hematogênica, a doença pode atingir qualquer outro órgão do corpo.

Para a avaliação da cadeia linfonodal, dispomos de alguns exames, porém o que apresenta a maior acurácia é a biópsia do linfonodo sentinela (BLS) que tem suas indicações já estabelecidas.

Para a avaliação e diagnóstico da metástase à distância, dispomos de outros exames de imagem como radiografias simples, ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética, PET-CT scan, cintilografia óssea e exames laboratoriais.

Diante de um paciente com diagnóstico de melanoma, o médico assistente apresenta alguns motivos para a solicitação dos exames de imagem. Conhecendo o potencial metastático do melanoma, um dos motivos para a solicitação é realizar os exames de base para comparação futura. Outro motivo é a identificação de lesões ocultas assintomáticas que podem estar presentes no diagnóstico e, com isso, modificar o planejamento terapêutico. Um terceiro motivo seria o correto planejamento para inclusão em estudos clínicos que necessitam de amostras homogêneas.

Respostas dos pacientes aos exames solicitados

De modo geral, os pacientes tem boa receptividade e aprovam a realização dos exames de imagem, principalmente quando os resultados são negativos. Em casos como esse, os pacientes sentem-se aliviados e confiantes de que o melanoma estava localizado e que a chance de cura aumentou.

Por outro lado, o médico responsável pela condução do caso deverá ter em mente que os exames poderão suspeitar de lesões que nada têm a ver com o melanoma e esta descoberta poderá levar a procedimentos invasivos diagnósticos que não são livres de complicações.

Exames de sangue e de imagem

Nos pacientes com melanoma estágio I-II (doença localizada), o benefício da realização de exames de sangue e de imagem é muito pequeno. Isso porque esses tipos de exames são poucos sensíveis e específicos, com frequentes achados falso-positivos que nada têm a ver com o melanoma.

Nos pacientes com melanoma estágio III (doença regional), que pode ser tanto clínico ou no caso de o linfonodo sentinela ser positivo, a incidência de doença metastática nos exames de imagem em pacientes assintomáticos ainda assim é baixa.

Nos pacientes com linfonodo sentinela positivo, essa taxa varia de 0,5 a 3,7% e é maior nos pacientes com tumor primário ulcerado. Essa taxa também está relacionada com a carga tumoral no linfonodo sentinela. Já nos pacientes com doença clínica regional e assintomáticos, a incidência de metástase a distância é um pouco maior quando comparada com a micrometástase, variando de 4% a 16%.

Exame PET CT em pacientes com melanoma

A introdução do PET CT como exame na avaliação do melanoma trouxe esperança a todos para o aumento do diagnóstico de lesões metastáticas em doença subclínica, porém esse exame apresenta baixa sensibilidade em detectar lesões metastáticas quando a doença é local. A acurácia do exame PET CT aumenta nas lesões estágio III/IV e apresenta a vantagem de avaliar os membros que não são aferidos por meio de exame de tomografia.

Nas lesões iniciais do melanoma in situ, estágio I e II, não é necessária a solicitação de nenhum exame laboratorial nem de imagens. Estes só devem ser requisitados para a avaliação de sinais e sintomas. O mais importante nesse estágio é realizar o exame físico com avaliação local e das cadeias de drenagem regional.

Ultrassonografia substitui a biópsia do linfonodo sentinela?

A ultrassonografia não substitui a biópsia do linfonodo sentinela na avaliação da cadeia regional. Na presença de lesões suspeitas deve ser realizada a biópsia com punção aspirativa com agulha fina (PAAF), tru-cut ou biópsia aberta.

Nos pacientes em que a biópsia do linfonodo sentinela for positiva, pelo risco de lesões à distância, recomendamos a realização de exames de imagem de base para comparação futura. Nesses casos, solicitamos a ressonância magnética do crânio e as tomografias de tórax e abdômen.

Em algumas situações, a lesão primária é oculta e o primeiro sinal da doença é a presença de linfonodomegalia. Nesses casos, o primeiro exame é a punção com agulha fina.

Nos pacientes estágio IV com diagnóstico da lesão através de algum exame de imagem a biópsia deverá ser realizada para a confirmação histopatológica. A desidrogenase lática (LDH) é um marcador sorológico com baixa sensibilidade para a detecção de metástase, mas tem seu valor como fator prognóstico e deve ser solicitado nos pacientes com estágio IV. Em outros exames, a solicitação fica a critério do médico assistente.