A biópsia do linfonodo sentinela deu positivo: o que fazer?

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A biópsia do linfonodo sentinela deu positivo: o que fazer?

Já falamos aqui no blog sobre a indicação da biópsia do linfonodo sentinela em pacientes com melanoma, mas não custa relembrar para contextualizarmos o tema do post de hoje.

A biópsia do linfonodo sentinela (BSL) é realizada com o objetivo principal de selecionar os pacientes que irão se submeter à linfadenectomia além de ter um papel na determinação do prognóstico.

Considerada um dos mais importantes avanços da cirurgia oncológica atual, a BLS é indicada para pacientes com melanoma cutâneo invasivo, sem evidência clínica de metástase, cuja lesão primária apresente fatores de risco para a ocorrência da metástase linfonodal.

Se o resultado da biópsia do linfonodo sentinela for negativo, isso quer dizer que o câncer não se espalhou para os linfonodos regionais que, por conta disso, não têm que ser removidos por meio da cirurgia de linfadenectomia radical, procedimento que pode acarretar inúmeros efeitos colaterais e complicações ao paciente, como deiscência de sutura, linfedema, linfocele, parestesia, infecção e hematoma dentre outros.

E se a BLS for positiva?

Caso a biópsia seja positiva, significa que ocorreu a embolização linfática e a migração da doença para o linfonodo, incidente que aumenta a gravidade do melanoma. Quando a biópsia do linfonodo sentinela for positiva, o paciente passa a ser considerado estágio III com relação ao melanoma. O estágio III é dividido em IIIA, IIIB e IIIC em função das características do tumor primário e das metástases linfonodais.

Em casos como esse, como a probabilidade de os linfonodos não sentinelas, ou seja, os outros linfonodos da cadeia regional, estarem comprometidos varia de 15% a 20%, nós costumamos indicar a linfadenectomia regional, ainda que essa indicação seja motivo de controvérsias.

Segundo o critério de Rotterdam-Devar nos pacientes com submicrometástase e de localização subcapsular, pelo fato de a sobrevida dos pacientes com linfonodo sentinela positivo ser semelhante aos daqueles com linfonodo sentinela negativo, a linfadenectomia pode não ser indicada.

A linfadenectomia pode trazer benefícios ao paciente

Como já foi dito, a principal forma de tratamento para pacientes com biópsia do linfonodo sentinela positiva é a cirurgia com a realização da lifadenectomia, que irá determinar a presença ou não de metástases nos outros linfonodos. Para chegar a essa conclusão, o médico patologista pode utilizar a avaliação da microscopia e de marcadores imunohistoquímicos como o Melan-A, S100 e vimentina.

Em alguns casos selecionados com tumor primário ulcerado e micrometástase pode ser discutida a indicação com terapia adjuvante utilizando o interferon. Nos casos em que a doença regional for avançada, ou seja, com mais que 3 linfonodos comprometidos, linfonodomegalia > que 3 cm ou lesões com extravasamento da cápsula, poderá ser indicada a terapia com radioterapia regional.

Mas, voltando à linfadenectomia, não estou querendo dizer aqui que se trata de um procedimento inócuo. Ela tem morbidades associadas que são de difícil tratamento como a linfocele, o linfedema, deiscência da sutura, hematoma, infecção, paresias e parestesias. Como falei anteriormente, em alguns pacientes com submicrometástase de localização subcapsular, a linfadenectomia pode ser discutida individualmente.

Existem casos também em que o linfonodo sentinela estava em trânsito, ou seja, estava entre a lesão primária e a cadeia regional. Em situações como essa, nós não indicamos nenhum outro procedimento. Consideramos o paciente tratado e a biópsia do sentinela terapêutica.